精神病人的强制医疗程序

路评：对精神病人的医疗程序启动、被精神病后法律救济、精神病医疗损害维权及司法鉴定相关问题

      从《精神卫生法》上可知：（一）公安机关具有对具备第三十条情况的疑似精神病人具有制止及送院诊断的职权，而医院不得以任何理由予以拒诊，当然诊断医师应该具有精神科相关资质；（二）强制住院的前提是诊断结论和病情评估均证明病人属于严重精神障碍患者且具备第三十条相关情况之一，也就是说两种条件不可或缺；（三）当确诊属于严重精神病人在发生第三十条情况时，区分不同情况。若只是自伤或有自伤危险的，应当遵循其监护人的意愿，若当事人同意应当进行住院治疗，而其监护人不同意住院治疗的，由监护人承担看护管理责任。如果有伤害他人及伤害他人危险的，从社会危险性和人身危险性等角度考虑，应当进行强制住院治疗，此时不需要征询监护人意见。

       而笔者也不认为诊断或评估等同于公安部门的一纸证明，医疗机构的收治和诊断对疑似精神病人来说是强制义务，而后续程序的开展需要专业医学判断后才能继续进行。

      （二）精神病人的强制医疗程序。根据《刑法》、《刑事诉讼法》、《刑事诉讼法司法解释》、《公安机关办理刑事案件程序规定》等相关法条，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，在具备《刑事诉讼法》第302条规定情况下，应当进行强制医疗。基本程序步骤为：公安机关写强制医疗意见书，经负责人批准后—报送同级人民检察院——检察院向人民法院提出申请—法院作出强制医疗决定。

      期间，人民法院在决定强制医疗前，对于实施暴力行为的精神病人，公安机关可以采取临时保护性约束措施。笔者提醒住院治疗程序、公安机关临时保护性约束措施及强制医疗启动情况和程序的不同，不可混为一谈。

      强制医疗程序的启动应牢牢扭住刑事程序后的社会危险性评估，除了笔者所列明的相关医学标准和评估外，在专业意见基础上也应坚持法律审查标准。比如精神病人的暴力行为特征、具体病情、监护人管护能力、平素表现等。

      二、被精神病后的法律救济措施

      《精神卫生法》第三十条：精神障碍的住院治疗实行自愿原则。诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。除此以外，应严格遵循自愿住院—即无危险不强制的原则。

      救济途径方面：第三十二条：患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。依照前款规定要求再次诊断的，应当自收到诊断结论之日起三日内向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出。承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断要求后指派二名初次诊断医师以外的精神科执业医师进行再次诊断，并及时出具再次诊断结论。承担再次诊断的执业医师应当到收治患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定；医疗机构应当公示经公告的鉴定机构名单和联系方式。接受委托的鉴定机构应当指定本机构具有该鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行鉴定，并及时出具鉴定报告。

      三、法医精神病司法鉴定相关基础认识问题

      根据司法部印发的《法医类司法鉴定执业分类规定》，法医精神病鉴定是指运用法医精神病学的科学技术或者专门知识，对涉及法律问题的被鉴定人的精神状态、行为/法律能力、精神损伤及精神伤残等专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。法医精神病鉴定包括精神状态鉴定、刑事类行为能力鉴定、民事类行为能力鉴定、其他类行为能力鉴定、精神损伤类鉴定、医疗损害鉴定、危险性评估、精神障碍医学鉴定以及与心理、精神相关的其他法医精神病鉴定等。

      有其要指出的是精神病医疗损害鉴定是指：应用法医精神病学与临床精神病学相关学科的理论与技术，对医疗机构实施的精神障碍诊疗行为有无过错，诊疗行为与损害后果间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。相关重要技术规范为：《ICD-10精神与行为障碍分类》、《中国精神障碍分类与诊断标准》《精神障碍诊疗规范》、《法医精神病鉴定精神检查规范》、《医疗损害司法鉴定指南》、《人身损害与疾病因果关系判定指南》等。若鉴定项目尚无明确的行业技术规范。通常情况下，临床精神病学的诊疗规范，诊疗常规，临床路径，专家共识等，可作为重要参考资料。

      四、常见精神疾病类医疗损害过错分析点

      （一）违反具体规定的过错。医疗机构及其医务人员在诊疗过程中违反法律、行政法规、规章以及相应诊疗、护理规范的具体规定，或者有违该专业领域多数专家认可的原则和方法，则视为存在医疗过错。具体如下：（1）诊断过错。常见的表现有问诊不规范、精神检查不规范、辅助检查不规范不及时、病史记录不规范、未及时开展疑难病例讨论、未及时会诊、未及时转诊等，对病情的动态观察不够，对精神科以外的其他临床症状、病情未履行首诊负责制，导致延误诊断和治疗，甚至抢救的，从后果来看，常见的表现有延误诊断、误诊、漏诊。（2）用药过错。用药不及时、指征掌握不当，用药剂量不当（如违反精神科医疗常规的超药物说明书用药的），用药时对毒副作用的监测、防范不当，未及时停药或停药方法不当，违反医疗常规联合用药等。（3）特殊治疗不当。如改良电休克治疗（MECT）等，适用指征掌握不当、时机不当、操作不规范、监护不当、未履行告知义务等。（4）护理不当。未按病情需要及医嘱实施相应等级的护理，护理记录不规范、巡查不严密等。因未按时巡视病房致患者产生损害后果的；饮食安排和饮食护理不当；约束措施适用对象不当、约束措施不当、时常不当等；其他院内自伤、自杀、伤人等事件的。（5）对急危重患者抢救不及时、不规范、转院不及时等。（6）在非自愿入院程序中，违反《精神卫生法》等规定，对象适用不当。（7）违反《精神卫生法》的具体规定，未能保障对患者的通讯、会见权利。（8）其他其他违反具体规定的过错。

      （二）违反注意义务的过错。要注意起诉案由问题或是医疗损害或是服务合同纠纷。（1）未尽安全保障义务，因管理疏忽或医院设备安全问题对患者或他人产生损害后果的；（2）因疏忽大意延误患者病情的；（3）因对患者危险性评估不足致患者或他人受伤害的；（4）因泄漏患者隐私致患者受伤害的；（5）其他违反注意义务的过错。

来源：公众号医法之路律师

法条链接

《中华人民共和国刑事诉讼法》第三百零二条：实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗。

《中华人民共和国刑事诉讼法》第三百零三条：根据本章规定对精神病人强制医疗的，由人民法院决定。

公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，应当写出强制医疗意见书，移送人民检察院。对于公安机关移送的或者在审查起诉过程中发现的精神病人符合强制医疗条件的，人民检察院应当向人民法院提出强制医疗的申请。人民法院在审理案件过程中发现被告人符合强制医疗条件的，可以 作出强制医疗的决定。

对实施暴力行为的精神病人，在人民法院决定强制医疗前，公安机关可以采取临时的保护性约束措施。

公安机关出具强制医疗意见书 依据《公安部规定》第332条规定,对经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人,有继续危害社会可能,符合强制医疗条件的,公安机关理应在7日以内写出强制医疗意见书,经县级以上公安机关负责人批准,连同相关证据材料和鉴定意见一并移送同级人民检察院。